近日银保监会公布2018年上半年保险消费投诉情况。

2018年上半年，中国银保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉47900件，较上年同期下降0.72%。其中，保险合同纠纷投诉46896件，占投诉总量的97.90%，较上年同期下降0.77%；涉嫌违法违规投诉1004件，占投诉总量的2.10%，较上年同期增长1.83%。 

 

人身保险投诉集中反映分红型人寿保险销售纠纷、意外伤害保险理赔纠纷和健康保险理赔纠纷等。

 

一、分红型人寿保险销售纠纷4569 件，占销售纠纷投诉的46.67%，主要反映承诺固定分红收益、隐瞒保险期间或缴费期间、隐瞒退保损失、与银行存款或理财产品做简单对比等问题。

 

保险的主要功能是保障，在基础的人身保障没有配置齐的情况下，选择用保险赚取收益，反而是本末倒置了。如果有理财习惯，国债、货币基金等风险较低的投资方式，会比理财型保险的收益更高。

 

分红型保险收益是不确定的，夸大收益是分红保险最常见的销售误导。

投保时，如果业务员承诺红利是多少多少，其实就已经违规了。

宣传时拿理想的高档分红进行演示，但是实际分红一般是中档或者比低档略高，由于现金的时间价值，分红演示差别微小，结果差异会很大。演示的收益是没有写在合同上的，一旦如果红利达不到投保时预期，我们会觉得被欺骗，但是也没地方去说理。

 

二、意外伤害保险理赔纠纷3073 件，占理赔纠纷投诉的42.47%，消费者对伤残等级未达到赔付标准、意外事故不属于保险责任、职业类别不在理赔范围等拒赔理由不认可。 

 

1、 伤残等级

 

伤残等级是根据【人身保险伤残评定标准】，由保险公司指定或认可的鉴定机构对其伤残程度进行鉴定。

 

伤残标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

 

如果遇到伤残鉴定等级不合理的情况怎么办？

（1）和保险公司协商;

（2）协商不成的，可以申请仲裁机构仲裁;

（3）争议发生后未达成仲裁协议的，可以选择诉讼，由法院指定鉴定机构重新鉴定。

 

2、 意外事故的保险责任

 

意外险保障的是意外伤害事故导致伤残身故。

意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

 

大多数意外险都会在免责中说明自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

 

最容易产生的纠纷的，是猝死属不属于意外险的保障范围。

世界卫生组织定义猝死为：急性症状发生后即刻或者在24小时内发生的意外死亡。

但是猝死其实属于疾病死亡，死因主要包括冠心病、心肌炎、原发性心肌病、风湿性心脏病等，所以并不在意外险保障的范围内。

跟猝死类似的还有中暑、高原反应导致死亡，这些都不属于意外。

 

不过越来越多的意外险，根据现在人们需求，把猝死单独列入了意外险的保险责任中，比如安意保的突发疾病身故。

 

3、 职业类别

 

意外险受年龄和身体状况影响不大，但是对职业要求比较严格。

不同职业的风险程度不同，高空作业的人比普通人从意外高处坠落的概率大，常年跑运输的大货车司机比普通上班族发生交通意外的概率高。

投保意外险时，需要先判断自己的职业属于几类职业，部分意外险对于高危的5-6类职业是不予承保的，高危职业在投保时需要确定是否满足承保条件，以免后续产生纠纷。

 

职业选择可以参考小秘书的帖子：意外险的职业如何选择？

三、健康保险理赔纠纷2820件，占理赔纠纷投诉的38.97%，消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可。

 

1、 如实告知很重要

 

之前有小伙伴吐槽，保险都是宽进严出。

只要看看健康告知，就能感觉到不是人人都能轻易投保。

有一些发病率很高，像乳腺结节甲状腺结节，这些非常常见，医生也说没什么影响的疾病，保险公司却有可能拒保。

 

健康告知可以分为两部分来看，

分明确提到的疾病：

直接问到了曾经或现在是否曾患有某种疾病，这种咱们都能看懂，问到了就告知，没问的就不告知。

隐性提到的情况：

没有问具体的疾病，而是问近几年有没有手术、住院，有没有长期服药，有没有检查结果异常，投保时需要自己结合自己的情况来判断。

 

有不负责任的代理人，会说有些问题不需要告知，过了两年不可抗辩期就没问题。

不可抗辩的本意确实是为了保护消费者，但是恶意隐瞒病史在两年过后，能否成功理赔是不一定的。

举个极端的例子，投保前明明已经检查出癌症，投保时不告知购买了重疾险，过了两年申请理赔，保险公司如果对投保时已患癌症进行赔付，那就可以说这家保险公司是在做慈善了。

 

我们最担心的问题是，万一我们投保时疏忽了忘记告知怎么办？

如果是在保险期限内发现有没告知的，可以向保险公司申请补充健康告知。

如果是在理赔时，发现自己没有告知的，不是导致理赔疾病的原因，可以和保险公司协商赔付；如果是导致疾病的直接或者间接原因，可以用两年不可抗辩条款来保护自己的利益。

 

2、 所患疾病不属于理赔范围

 

我们和保险公司对于疾病的感知不一样，这个在投保和理赔时体现的最明显。

投保时，增生要核保，结节要除外，这些小病各种被限制；

理赔时，断了一只手，切了半块肝，都这么严重了还算不上重疾。

 

事实是，我们以为的重疾可能真的不是重疾。

买保险看条款很重要，保障什么怎么理赔，全都写在条款中了。

看条款时，除了保险责任，还有注意责任免除。

比如，医疗险中既往病症、先天性疾病、遗传病一般都是不予赔付的。

一般所患的疾病在合同约定的保障范围内，保险公司是不会拒赔的。

 

3、 等待期出险不予理赔

 

等待期是保险公司不承担保险责任的一段时间，一般重疾险的等待期是90-180天，医疗险的等待期是30-90天。

设置等待期是为了防止被保人带病投保，防范道德风险。

等待期的设置对保险公司是一种保护，其实也对保险人有好处。

如果说等待期只有三天，那么很多人觉得自己不舒服，都可以先投保，等过了三天等待期去做检查。这样逆向选择风险更大，赔付率更高，保费自然也会上涨，那么对于大多数人身体健康的人来说，要用更高的保费才能获得一份保障。

 

买保险是为了在困难时有一份保障，谁也不想在出险时还要因为各种纠纷，分出精力去协商去诉讼。

投保前做好功课，看清楚条款，履行好自己的义务，在出险时才能更好的维护自己的利益。

 

上周银保监会发文要求严格规范保险销售行为。

对不规范的销售行为、不到位的理赔服务、互联网保险业务、纠纷处理，都做出了具体要求，监管爸爸还是很给力的一如既往站在了保护消费者的立场。

多关注点理赔诉讼案件，有时候也会觉得，在真的有纠纷的情况下，保险公司面对消费者还是蛮弱势的。